DataLife Engine 9.2 > Образцы исков и заявлений > ЗАЯВА на виплату страхового відшкодування

ЗАЯВА на виплату страхового відшкодування


1 февраля 2016. Разместил: Ansin

Директору

_________

(найменування, місцезнаходження СК)

_________

_________

(П. І. Б. )

Страхувальника (застрахованої особи,

вигодонабувача)

_________

(П. І. Б, для юр. осі6- найменування)

_________

_________

(адреса місця проживання, місце знаходження юр. особи)

Вих. № _________ від «___ » ______ 20 ___ року

 

ЗАЯВА

на виплату страхового відшкодування

 

Просимо (шу) Вас виплатити страхове відшкодування згідно Договору страхування № ______ від _________за страховим випадком, що стався _________ (дата, місце) з взятим Вами під страховий захист автомобілем _________ д.н. _________ (марка, модель автомобіля, державний номер), що належить _________ (громадянину, фіз. особі, юр. особі) на праві _________ власності наступним чином _________ (готівкою або грошовим переказам)

Отримувач: _________ (банківські реквізити, назва закладу, картковий рахунок тощо)

 

_________                                                    _________

(П. І. Б.),  (Підпис),                          (М. П.) (повноважний представник юр. особи)

 


Вернуться назад