Додаток 1
до Інструкції з організації провадження та діловодства у справах про адміністративні порушення правил, норм і стандартів, що стосуються забезпечення безпеки дорожнього руху, затвердженої наказом МВС України

від 22 жовтня 2003 р.
№ 1217
(в редакції наказу МВС України від 29 листопада 2005 р. № 1083)

_____________ 200_ року Місце______________________ Час_____ год._______ хв. складання протоколу
(нас. пункт, км. автодороги)
 ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
                                         (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)

Відомості про особу порушника: 
___________________________________________________________________________________________
                                                         (прізвище) (ім'я) (по батькові)

Місце народження порушника__________________________________________________________________ 
                                           (число, місяць, рік народження)
громадянство_________________________________ 
                         (число, місяць, рік народження).

Документ, який засвідчує особу,___________________ 
(назва документа, коли і ким виданий, серія, номер).

Місце проживання_____________________________ 

_____________________ ,телефон_______________ .

Місце роботи, посада____________________________ 

_____ __, телефон_______________ .

Транспортний засіб, марка______________________ ,

________________ номерний знак

Належність__ ,_______________ місце обліку______ 

________________________ (район).

Який_________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________ 

(місце, час учинення, суть порушення та технічні засоби щодо його виявлення (фіксації))

чим порушив пункт___ ПДР (інші норми та стандарти, що належать до забезпечення безпеки дорожнього руху), за що передбачена відповідальність згідно з ч._____ ст.___ КУпАП.

Місце розгляду справи згідно зі ст. 221, 222 КУпАП:

______________________________________________________________________________________________ 

З правами та обов'язками відповідно до ст. 63 Конституції України, ст. 268 КУпАП та ч. 2 ст. 130 КУпАП

ознайомлений___________________________________ .
                              (підпис порушника)

Протокол склав  __________________________________
                              (підпис інспектора)
                      ___________________________________ .
                              (підпис порушника)
По суті порушення пояснюю:________________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________________________

Свідки, поняті:

1. _______________________________________________________________________________________
                                  (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, телефон)

2.________________________________________________________________________________________
                                  (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання, телефон)

До протоколу додаються: ____________________________________________________________________ 
______________________________________________________.