Прошу видати повторне свідоцтво про народження Шкодника Вадима Сергійовича (прізвище, власне ім'я, по батькові, ступінь родинного зв'язку), який (народився (лась) 21 січня 1985 року (дата і місце народження).

Реєстрація народження проведена в відділі РАЦС Київського районного управління юстиції м.Одеси 22 лютого 1985 року (місце і дата реєстрації).

  Батьки:

  Батько Шкодник Сергій Львович (прізвище, власне ім'я, по батькові)

  Мати Шкодник Світлана Іванівна (прізвище, власне ім'я, по батькові)

  Свідоцтво потрібне для отримання паспорта (зазначити мету витребування свідоцтва)

  «_________» ______________________20________ р. Підпис______________________________

  Видано свідоцтво про народження, серія ___________________ № ___________,

  Актовий запис № ______________від___________________

  Підпис посадової особи, яка видала свідоцтво___________________